Questionnaire - Formulaire d'inscription au réseau de soutien par les pairs- Fondation canadienne du foie

1.

Coordonnées


*	Prénom : Requis
*	Nom de famille : Requis
*	Courriel : Requis
*	Rue 1 : Requis
	Rue 2 :
*	Ville : Requis
*	Province / État : Requis
*	Code postal / code ZIP : Requis
*	Numéro de téléphone : Requis
	Oui, j'autorise la FCF à me contacter.
	Oui, j'aimerais recevoir du courrier postal de la Fondation canadienne du foie

*2.

Question - Required - Nom de la ou des maladies du foie qui vous affectent.

(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

*3.

Question - Required - Qu'espérez-vous réaliser en vous inscrivant ?

Partager mon expérience avec quelqu'un dans le besoin, pour l'aider à faire face.

Être connecté avec quelqu'un qui a vécu ce que je traverse.

Autre (Veuillez expliquer brièvement en utilisant la case vide ci-dessous).

4.

Question - Not Required - Autre

(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

*5.

Question - Required - Langue préférée

Français

Anglais

Chinois