Questionnaire - Formulaire de défense des droits des patients- Fondation canadienne du foie

Formulaire de défense des droits des patients

Pour en savoir plus sur des initiatives de plaidoyer spécifiques, contactez-nous en remplissant ce formulaire et nous ferons un suivi avec des informations sur les efforts de plaidoyer de la FCF et sur la manière dont vous pouvez vous impliquer. Parlez pour la santé du foie!

1.

Coordonnées


*	Prénom : Requis
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*	Rue 1 : Requis
	Rue 2 :
*	Ville : Requis
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	Oui, j'aimerais recevoir du courrier postal de la Fondation canadienne du foie
	Me garder connecté. Qu'est-ce que c'est? Retient vos coordonnées d'ouverture de session pour plus de commodité. Utiliser uniquement sur des ordinateurs privés et sécuritaires. Politique de confidentialité

*2.

Question - Required - Je suis...

Quelqu'un qui a une maladie du foie

Un membre de la famille ou un ami d'une personne atteinte d'une maladie du foie

Aidant d'une personne vivant avec une maladie du foie

Autre

3.

Question - Not Required - Pour certaines campagnes de sensibilisation ou efforts de plaidoyer, nous avons souvent besoin de personnes ayant une expérience de certaines maladies du foie. Nous vous serions reconnaissants de partager le type de maladie du foie que vous, un membre de votre famille ou un ami avez eu avec

(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)